افزایش یافته معمولاً توسط چالش متاکولین یا هیستامین همراه با محاسبه غلظت محرک که موجب کاهش ?FEV?_1 تا 20% می گردد (?PC?_20)، اندازه گیری می شود. این عمل به ندرت در کارآزمایی بالینی مفید است، اما می تواند در تشخیص افتراقی سرفه مزمن و وقتی که در ظاهر نرمال تست های عملکرد ریوی تردید وجود دارد، به کار گرفته شود. گاهی تست ورزش برای اندازه گیری انقباض برونشی بعد از فعالیت، در صورتی که تاریخچه برجسته ای از EIA وجود داشته باشد، انجام می شود. چالش آلرژن به ندرت مورد نیاز است و اگر قرار است عوامل شغلی خاصی شناسایی شوند، فقط باید توسط متخصص انجام شود.
تست های خونی. تست های خونی معمولاً کمک کننده نیستند IgE کل سرم و IgE خاص در مقابل آلرژن های استنشاقی(RAST) ممکن است در بعضی بیماران اندازه گیری شوند.
تصویر برداری. رونتگن گرافی قفسه سینه معمولاً نرمال است ولی ممکن است پرهوایی ریه ها را در بیماران وخیم تر نشان دهد. در تشدید ممکن است شواهدی از پنوموتوراکس وجود داشته باشد. سایه ریه2 معمولاً بیانگر پنومونی یا اینفلتراسیون ائوزینوفیلی در بیماران مبتلا به آسپرژیلوسیس برونکوپولموناری است. CT با قدرت تفکیک بالا ممکن است مناطقی از برونشکتازی را در بیماران مبتلا به آسم شدید نشان دهد و ممکن است ضخیم شدن دیواره های برونشی وجود داشته باشد، اما این تغییرات برای آسم تشخیصی نیستند.
تست های پوستی. تست های پوستی با خراش جزیی در آسم آلرژیک، نسبت به آلرژن های استنشاقی شایع مثبت هستند و در آسم بینابینی، منفی می باشند، ولی در تشخیص کمک کننده نیستند. پاسخ های مثبت پوستی ممکن است در قانع کردن بیماران برای انجام دادن سنجش های اجتناب از آلرژن، مفید باشد.
2-3-2 تشخیص افتراقی
معمولاً افتراق آسم از سایر شرایطی که منجر به ویزینگ و تنگی نفس می شود، دشوار نیست. انسداد مجاری هوایی فوقانی توسط یک تومور یا ادم حنجره می تواند شبیه به آسم شدید باشد، اما بیماران معمولاً با استریدور محدود به مجاری هوایی بزرگ مراجعه می کنند. تشخیص، توسط لوپ حجم – جریان (که افت جریان دمی و نیز بازدمی را نشان می دهد) و نیز برونکوسکوپی برای تعیین محل تنگ شدن مجرای هوایی فوقانی، تأیید می شود. ویز مداوم در یک ناحیه مشخص قفسه سینه می تواند نمایانگر انسداد داخل برونشی به وسیله یک جسم خارجی باشد. از کار افتادن بطن چپ می تواند شبیه به ویز آسم باشد ولی در اینجا کراکل های قاعده وجود دارد.
پنومونی ائوزینوفیلی و اسکولیت های سیستمیک، شامل سندرم چرچ استراوس و پلی آرتریت ندوزا، می تواند با ویزینگ مرتبط باشد. افتراق بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) از آسم معمولاً آسان است چرا که علائم COPD کمتر متغیر هستند و هیچ وقت کاملاً از بین نمی روند و معمولاً پاسخ بازگشتی کمتری (و یا هیچ پاسخی) به برونکودیلاتورها نشان می دهند. حدود 10% بیماران مبتلا به COPD ویژگی های آسم به همراه افزایش ائوزینوفیل های خلط و پاسخ به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را دارند؛ این بیماران احتمالاً به طور همزمان مبتلا به هر دو بیماری هستند.
2-4 درمان آسم
درمان آسم آسان است و اکثریت بیماران امروزه توسط متخصصین داخلی با درمان های بی خطر کنترل می شوند. درمان دارای هدف های متعددی است (جدول 1). بیشترین توجه روی دارو درمانی می باشد، ولی رویکردهای غیر فارماکولوژیک متعددی نیز استفاده می شود. داروهای اصلی برای درمان آسم را می توان به دسته های برونکودیلاتورها (که موجب از بین رفتن سریع علائم عمدتاً به واسطه استراحت ماهیچه صاف مجرای هوایی می شوند) و کنترل کننده ها (که مانع فرآیندهای التهابی می شوند)، تقسیم کرد.
درمان با برونکودیلاتورها. برونکودیلاتورها به طور اولیه روی عضله صاف مجاری هوایی اثر می کنند و مانع انقباض برونشی موجود در آسم می شوند. این موضوع باعث بهبود سریع علائم می شود ولی اثر کمی (یا بدون اثر) روی فرآیند التهابی موجود دارد. در هر حال برونکودیلاتورها برای کنترل آسم مبتلا به علائم پایدار کافی نیستند. امروزه از سه دسته برونکودیلاتور استفاده می شود: آگونیست های ?_2 – آدررنژیک، آنتی کولینرژیک ها و تئوفیلین؛ ازبین اینها ?_2 -آگونیست ها تا کنون از همه مؤثرتر بوده اند.
آگونیست ها. آگونیست ها، رسپتورهای -آدرنرژیک(که به طور گسترده در مجاری هوایی بیان می شوند) را فعال می کنند رسپتورهای ?_2 به وسیله G پروتئین تحریکی با آدنیلیل سیکلاز جفت می شوند، و منجر به افزایش AMP حلقوی داخل سلولی می گردند، این امر سبب شل شدن سلول های ماهیچه صاف می شود و از عمل سلول های التهابی مشخصی جلوگیری می کند.
نحوه عمل. فعالیت اولیه ?_2 – آگونیست ها شل کردن سلول های عضلانی صاف تمامی مجاری هوایی است، ?_2 – آگونیست ها به عنوان آنتاگونیست های عملکردی موجب جلوگیری از اثر تمامی نقبض کننده های برونشی (که موجب انقباض سلول های عضلانی صاف مجاری هوایی می شوند)، می گردند. این عملکرد کلی احتمالاً بیانگر اثر زیاد این داروها همانند برونکودیلاتورها، در آسم است. همچنین اثرات غیر برونکودیلاتوری دیگری هم دارند که ممکن است در بالین مفید باشد. این اثرات شامل جلوگیری از آزاد شدن مدیاتورهای ماست سل، کاهش اگزودای پلاسما و جلوگیری از فعال شدن اعصاب حسی می باشد.
( جدول 2) سلول های التهابی تعداد کمی ?_2 – رسپتور بیان می کنند، ولی به سرعت توسط فعالیت ?_2 -آگونیست ها تنظیم کاهشی می شوند. بنابراین، برخلاف کورتیکواستروئیدها، ?_2 – آگونیست ها اثری روی سلول های التهابی مجاری هوایی ندارند و کاهشی در AHR دیده نمی شود.

استفاده بالینی. ?_2 – آگونیست ها معمولاً به صورت استنشاقی تجویز می شوند تا از اثرات جانبی کاسته شود.

(جدول1)
به حداقل رساندن (و به طور ایده آل از بین بردن) علایم مزمن،از جمله علایم شبانه
به حداقل رساندن (نادر شدن) دوره های وخامت بیماری
عدم ایجاد شرایط اضطراری
به حداقل رساندن (و به طور ایده آل عدم) مصرف بتا دو آگونیست های مورد نیاز
عدم محدودیت فعالیتی،از جمله در ورزش کردن
تغییر شبانه روزی PEF کمتر از 20% باشد
PEF نرمال (یا نزدیک نرمال)
به حداقل رساندن(یا محو) آثار نامطلوب داروها
توجه: Peak expiratory flow, PEF

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   تحقیق درباره نرم افزار، سابقه خدمت، انتقال دانش

جدول 2
شل شدن ماهیچه صاف راه هوایی (راه های هوایی پروگزیمال و دیستال)
مهار ترشح میانجی های ماست سل
مهار تراوش پلاسما و ادم راه هوایی
افزایش پاکسازی موکوسیلیاری
افزایش ترشح موکوس
کاهش سرفه
بدون اثر بر التهاب مزمن

آگونیست های کوتاه اثر ?_2 (SABAs)، مثل آلبوترول و تربوتالین، مدت اثری در حدود 6-3 ساعت دارند. این داروها دارای آغاز اثر سریع می باشند و بنابراین در موقع لزوم برای برطرف کردن علائم به کار می روند. افزایش استفاده از SABAs بیانگر این نکته است که آسم کنترل نشده است. SABAs هم چنین در صورت مصرف قبل از ورزش در جلوگیری از EIA مفید هستند. SABAs در دوزهای بالا در افشانه ها3 و در دوزهای اندازه گیری شده در اسپری های استنشاقی استفاده می شود. ?_2 – آگونیست های طولانی اثر (LABAs) شامل سالمترول4 و فورمترول5 ، که هردوی آنها طول اثری بیش از 12 ساعت دارند، دو بار در روز مصرف می شوند. (LABAs) جایگزین مصرف منظم SABAs شده اند، اماLABAs نباید بدون حضور درمان با ICS استفاده شوند، چرا که نمی توانند از التهاب موجود جلوگیری کنند. در هر حال ، آنها دارای کورتیکواستروئید و LABAs می باشد. ثابت شده که این ترکیب در کنترل آسم خیلی موجب بهبود کنترل آسم می شوند و دوره های تشدید را هنگامی که به ICS افزوده شوند کاهش می دهند، (این امر موجب کنترل آسم توسط دوزهای پایین تر کورتیکواستروئیدها می شود). این مشاهدات منجر به استفاده گسترده از ترکیب ثابت داروهای استنشاقی شده است که مؤثر می باشد.
2-4-1 اثرات جانبی
اثرات ناسازگار، وقتی که ?_2 آگونیست ها به صورت استنشاقی تجویز می شوند معمولاً خیلی مشکل ساز نیستند. شایع ترین اثر جانبی لرزش ماهیچه ای و تپش قلب است (بیشتر در بیماران مسن دیده می شود). کاهش اندکی در پتاسیم پلاسما به علت افزایش برداشت پتاسیم توسط سلول های عضله اسکلتی مشاهده می شود، اما این اثر معمولاً مشکل بالینی خاصی را ایجاد نمی کند.
2-4-2 تحمل
تحمل یک مشکل بالقوه در تجویز هر نوع آگونیست، به طور مزمن است، ولی تا وقتی که تنظیم کاهشی ?_2 -رسپتورها وجود دارد، این امر سبب کاهش پاسخ برونکودیلاتوری نمی شود چرا که در سلول های عضلانی مجاری هوایی تعداد زیادی از رسپتورها حفظ شده اند در مقابل، ماست سل ها به سرعت تولرانس پیدا می کنند، اما در صورت استفاده همزمان از ICS می توان از تولرانس آنها جلوگیری نمود.
2-4-3 بی خطر بودن
بی خطری ?_2 آگونیست ها بحث مهمی است. بین مرگ و میر ناشی از آسم ومیزان SABA استفاده شده ارتباط وجود دارد، ولی آنالیزهای دقیق نشان داده است که میزان استفاده زیاد از SABA منجر به کنترل ضعیف آسم می شود و این امر یک عامل خطر در مرگ ناشی از آسم است. میزان ناچیز مرگ و میر در ارتباط با مصرف CLABAs به علت عدم استفاده همزمان از ICS می باشد، چرا که درمان با LABA روی التهاب زمینه ای مؤثر نیست. این موضوع بیانگر اهمیت استفاده همیشگی یک ICS به همراه LABAs می باشد، که بهترین شکل آن استفاده از یک داروی استنشاقی ترکیبی است.
2-4-4 آنتی کولینرژیک ها
آنتاگونیست های رسپتور موسکارینی نظیر ایپراتروپیوم بروماید6 ، از انقباض برونشی القا شده توسط عصب کولینرژیک و ترشح موکوس جلوگیری می کند. این مواد نسبت به ?_2- آگونیست ها در درمان آسم اثر بخشی کمتری دارند، چرا که فقط جلوی بخش رفلکس کولینرژیک انقباضی برونشی را می گیرند، در حالی که ?_2 آگونیست ها از تمام مکانیسم های انقباضی برونش جلوگیری می کنند. بنابراین آنتی کولینرژیک ها فقط به عنوان یک برونکودیلاتور افزوده در بیماران مبتلا به آسم که با سایر داروهای استنشاقی کنترل نمی شوند، به کار می روند. دوزهای بالا توسط افشانه در درمان آسم حاد شدید به کار می روند ولی باید متعاقب آنها ?_2 آگونیست ها تجویز شوند، چرا که آغاز برونکودیلاتاسیون آهسته دارند. اثرات جانبی معمولاً مشکل ساز نیستند چون جذب سیستمیک اندکی (و یا هیچ) دارند. شایع ترین اثر جانبی خشکی دهان است. در بیماران مسن تر، احتباس ادراری و گلوکوم هم ممکن است مشاهده شود.

2-4-5 تئوفلین
تئوفلین چندین سال قبل به طور گسترده به عنوان یک برونکودیلاتور خوراکی تجویز می شده، به ویژه این که داروی ارزانی بوده است. امروزه تجویز این دارو کمتر شده، چرا که اثرات جانبی شایعی دارد و ?_2- آگونیست ها برونکودیلاتورهای به نسبت مؤثرتری هستند. اثر برونکودیلاتوری تئوفیلین به دلیل جلوگیری از عملکرد فسفودی استراز در سلول های عضلانی صاف مجاری هوایی است که موجب افزایش میزان AMP حلقوی می شود؛ اما دوزهای مورد نیاز برای ایجاد برونکودیلاتاسیون معمولاً موجب اثرات جانبی می شود که این اثرات عمدتاً ناشی از مهار عملکرد فسفودی استراز می باشند. شواهد روز افزونی وجود دارد که تئوفیلین در دوزهای پایین تر اثرات ضد التهابی دارد و به نظر می رسد این اثرات توسط مکانیسم های مولکولی متعددی اعمال می شود. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد تئوفیلین آنزیم هسته ای کلیدی هیستون دی استیلاز – 2 را فعال می کند که یک مکانیسم اساسی در خاموش کردن ژن های فعال شده التهاب است.
2-4-5-1 استفاده بالینی
تئوفیلین خوراکی معمولاً به عنوان یک داروی آهسته رهش، یک یا دو بار در روز تجویز می شود و این امر سبب غلظت پلاسمایی

دسته‌ها: No category

دیدگاهتان را بنویسید