پایدارتری نسبت به قرص های معمولی تئوفیلین می شود. تئوفیلین ممکن است به عنوان یک برونکودیلاتور افزودنی در بیماران مبتلا به آسم شدید هنگامی که به غلظت پلاسماییmg/L 20-10 نیاز است، استفاده می شود، اگر چه این غلظت ها اغلب همراه با اثرات جانبی می باشد دوزهای پایین تئوفیلین که غلظت پلاسمایی در حدmg/L 10-5 ایجاد می کنند، اثر افزایشی روی ICSsها دارند و به ویژه در بیماران مبتلا به آسم شدید مفید می باشند. در حقیقت، منع مصرف تئوفیلین در این بیماران منجر به بدتر شدن چشمگیر در کنترل آسم می شود. دارو در دوزهای پایین به خوبی تحمل می شود. آمینوفیلین داخل وریدی (یک نمک محلول از تئوفیلین) برای درمان آسم شدید استفاده می شده، ولی امروزه عمدتاً توسط SABAs استنشاقی (که اثر بخش ترند و آثار جانبی کمتری دارند) جایگزین شده است. آمینوفیلین گاهی (از طریق انفوزیون داخل وریدی آهسته) در بیماران مبتلا به دورهای تشدید که به دوزهای بالای SABAs مقاومند به کار می رود.
2-4-5-2 اثرات جانبی
تئوفیلین خوراکی جذب خوبی دارد و عمدتاً در کبد غیر فعال می شود. اثرات جانبی وابسته به غلظت های پلاسمایی است؛ اندازه گیری تئوفیلین پلاسما ممکن است در تعیین دوز صحیح کمک کننده باشد. شایع ترین اثرات جانبی (تهوع استفراغ و سردرد) به علت غیر فعال سازی فسفودی استراز می باشند. پرادراری و تپش قلب ممکن است اتفاق بیفتد و در غلظت های بالا، آریتمی های قلبی، حمله های صرع و مرگ، به علت آنتاگونیسم رسپتور آدنوزین ممکن است اتفاق بیفتد. اثرات جانبی تئوفیلین وابسته به غلظت پلاسمایی آن است و در غلظت های پلاسمایی کمتر ازmg/L 10 به ندرت دیده می شود. تئوفیلین توسط ?CYP?_450 در کبد متابولیزه می شود و به این علت غلظت پلاسمایی آن ممکن است توسط داروهایی که سیتوکرومP_(450 ) را بلاک می کنند (مثل اریترومایسین و آلوپورینول) افزایش بیابد. داروهای دیگر می توانند توسط مکانیسم های دیگری کلیرانس تئوفیلین را کاهش دهند و منجر به افزایش غلظت پلاسمایی آن شوند. (جدول3)
2-4-6 درمان های کنترلی. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی.
ICSها تاکنون مؤثرترین کنترل کننده ها در آسم بوده اند و استفاده زود هنگام از آنها می تواند تغییرات اساسی در درمان آسم ایجاد کند.

افزایش کلیرانس کاهش کلیرانس
منع آنزیمی(سایمتیدین،اریترومایسین،
القای آنزیمی(ریفامپیسین،فنوباربیتون،اتانول)
سیپروفلوکساسین،آلوپورینول،
دخانیات(تنباکو ماری جوانا)
زیلئتون،زافیرلوکاست)
رژیم پروتئین زیاد کربوهیدرات کم
نارسایی احتقانی قلب
گوشت کباب شده
بیماری کبدی
کودکی
پنومونی
عفونت ویروسی و واکسیناسیون
رژیم با کربوهیدرات بالا
سن بالا

جدول3. فاکتورهای مؤثر بر کلیرانس تئوفیلین

2-4-6-1 طریقه عمل
ICSها مؤثرترین داروهای ضدالتهابی به کار گرفته شده در درمان آسم هستند که موجب کاهش تعداد سلول های التهابی و فعالیت آنها در مجاری هوایی می شوند ICSها تعداد ائوزینوفیل ها را در مجاری هوایی و خلط و تعداد لنفوسیت های T و ماست سل های سطحی را در مخاط مجاری هوایی کاهش می دهند. این اثرات ممکن است عامل کاهش AHR باشد که در استفاده درمانی مزمن از ICSها دیده می شود.
مکانیسم مولکولی عملکرد کورتیکواستروئیدها اثرات متعددی روی فرآیند التهابی دارد. اثر اصلی کورتیکواستروئیدها خاموش کردن ترجمه ژن های فعال شده متعدد که پروتئین های التهابی نظیر سیتوکین ها، کموکاین ها، مولکول های چسبندگی و آنزیم های التهابی را کد می کنند، می باشد. این اثر مکانیسم های متعددی را دخیل می کند، این مکانیسم ها عبارتند از : ممانعت از عملکرد فاکتورهای ترجمه NFKB و AP-1؛ ولی مهم ترین مکانیسم به کارگیری آنزیم هیستون استیلاز – 2 و اثر آن بر کمپلکس ژن التهابی است که استیله شدن هیستون را معکوس نموده و رونویسی ژن را افزایش می دهد. همچنین کورتیکواستروئیدها ژن های ضدالتهابی نظیر لیگاز فسفاتاز – 1 پروتئین کیناز میتوژن فعال شده (MAP)7 را فعال می کند و میزان بیان رسپتورهای ?_2 را افزایش می دهد. اکثر اثرات جانبی متابولیک و اندوکرین کورتیکواستروئیدها نیز به فعال سازی رونویسی مربوط می باشد.

2-4-6-2 استفاده بالینی
ICSها تاکنون مؤثرترین داروها در کنترل آسم بوده اند و در درمان آسم با هر شدتی و در هر سنی مفید می باشند. ICSها معمولاً دو بار در روز تجویز می شوند، اما بعضی از آنها ممکن است با تجویز یک بار در روز در بیماران با علائم ملایم مؤثر باشند. ICSها به سرعت سبب بهبودی علائم آسم می شوند و عملکرد ریه طی چندین روز بهبود می یابد. این داروها در پیشگیری از علائم آسم مثل EIA و دوره های تشدید شبانه مفید هستند و همین طور از دوره های تشدید جلوگیری می کنند. ICSها AHRرا کاهش می دهند. اما بیشترین بهبود ممکن است بعد از چند ماه درمان مشاهده شود. به نظر می رسد درمان زود هنگام توسط ICSها از تغییرات غیرقابل بازگشت مجاری هوایی که در آسم مزمن اتفاق می افتد جلوگیری کند. قطع ICSها منجر به بدترشدن آهسته کنترل آسم می شود (با توجه به این نکته که این داروها التهاب و علائم را سرکوب می کنند ولی شرایط زمینه ای را درمان نمی کنند). ICSها امروزه به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به آسم متداوم استفاده می شوند، اما اگر موفق به کنترل علائم در دوزهای پایین نشوند، افزودن LABA در قدم بعدی مفید است.
اثرات جانبی. اثرات جانبی موضعی عبارتند از: خشونت صدا (دیس فونی) و کاندیدیاز دهانی، این اثرات ممکن است با استفاده از یک اسپری با حجم بالا کاهش یابند. نگرانی هایی در مورد اثرات جانبی سیستمیک در جذب ریوی وجود داشته است ولی مطالعات نشان داده است که ICSها کمترین اثرات سیستمیک را دارند. در بالاترین دوزهای پیشنهادی، ممکن است موجب کاهش غلظت کورتیزول پلاسما و ادرار شود، اما هیچ دلیل قانع کننده ای مبنی بر توقف رشد در کودکان یا استئوپروز در بزرگسالان، با استفاده طولانی مدت از این داروها وجود ندارد، در حقیقت کنترل مؤثر آسم با ICSها تعداد دفعات نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی را کاهش می دهد و بنابراین مواجهه سیستمیک با ICSها را کاهش می دهد.
2-4-7 کورتیکواستروئیدهای سیستمیک
کورتیکواستروئیدها به صورت تزریق داخل وریدی (هیدروکورتیزون یا متیل پردنیزولون) برای درمان آسم حاد شدید به کار می روند، اگر چه امروزه مطالعات فراوانی نشان داده اند که کورتیکواستروئیدهای خوراکی به همان اندازه مؤثرند و استفاده از آنها راحت تر می باشد، یک دوره کورتیکواستروئیدهای خوراکی (معمولاً پردنیزون یا پردنیزولونmg 45-30 برای 5 تا 10 روز) برای درمان دوره های تشدید حاد آسم به کار می روند؛ تعدیل دوز نیاز نیست. تقریباً 1% بیماران مبتلا به آسم ممکن است به حفظ درمان با کورتیکواستروئیدها نیاز داشته باشند؛ باید کمترین دوز ضروری برای کنترل بیماری تعیین شود. اثرات جانبی سیستمیک، مانند چاقی شکمی، کبودی، استئوپروز، دیابت، فشارخون، زخم معده، میوپاتی پروگزیمال، افسردگی و آب مروارید ممکن است یک مشکل اصلی باشد و درمان با کم کردن دوز استروئید، در صورت چشمگیر بودن مشکلات، باید مدنظر باشد. اگر بیماران نیازمند درمان با حفظ دوز کورتیکواستروئید خوراکی هستند، میزان دانسیته استخوانی باید اندازه گیری شود تا در صورت پایین بودن دانسیته استخوان درمان های پیشگیرانه با بی فسفانات ها و یا استروژن در خانم های بعد از سن یائسگی انجام شود. تریامسینولون استوناید8 داخل عضلانی تمهیدی است که گاه برای بیمارانی که ظرفیت دارویی ندارند انجام می شود، ولی میوپاتی پروگزیمال یک مشکل عمده در این درمان است.
2-4-8 آنتی لکوترین ها
لکوترین های سیستئینی منقبض کننده های برونشی بالقوه ای هستند که موجب نشت میکروواسکولار و افزایش التهاب ائوزینوفیلی از طریق فعال سازی رسپتورهای Cys-LT1 می شوند. این مدیاتورهای التهابی در آسم، عمدتاً توسط ماست سل ها و با نسبت کمتر، توسط ائوزینوفیل ها، ساخته می شوند. آنتی لکوترین ها، نظیر منتلوکاست9 و زافیرلوکاست، رسپتورهای cys-LT1 را بلوک می کنند و اثرات بالینی اندکی در آسم ایجاد می نمایند. این داروها نسبت به ICSها اثر بخشی کمتری در کنترل آسم و اثر کمتری روی التهاب مجاری هوایی دارند، اما به عنوان یک درمان افزوده در بیمارانی که با دوزهای پایین کورتیکواستروئیدهای استنشاقی کنترل نمی شوند استفاده می شوند ( اگرچه از LABAs کم اثرترند).
آنتی لکوترین ها به صورت خوراکی یک یا دو بار در روز تجویز می شوند و به خوبی تحمل می گردند. بعضی از بیماران به آنتی لکوترین ها نسبت به سایر درمان ها پاسخ بهتری نشان می دهند، اما این امر تاکنون به طور قانع کننده ای به مسیرهای ژنومیک متفاوت مسیرهای لکوترین مرتبط نشده است.
2-4-9 کرومون ها
کرومولین سدیم10 و ندوکرومیل سدیم11، داروهای کنترل کننده آسم هستند که به نظر می رسد مانع عملکرد ماست سل ها و فعال شدن اعصاب حسی می شوند و بنابراین در جلوگیری از آسم القا شده توسط محرک مثل EIA و علائم ناشی از آلرژن و سولفور دی اکسید، کارآمد می باشند. کرومون ها در کنترل درازمدت آسم به دلیل کوتاه بودن مدت اثرشان به نسبت منفعت کمی دارند (حداقل 4 بار در روز به طور استنشاقی).
کرومون ها تا حد زیادی بی خطر هستند و به این علت در درمان آسم های دوره کودکی بسیار مورد استفاده بوده اند، ولی امروزه دوزهای پایین از ICSها ترجیح داده می شوند، چرا که ICSها اثربخشی بیشتری دارند و بی خطر بودن آنها نیز اثبات شده است.
2-4-10 درمان با حذف کردن استروئید
درمان های متنوع ایمونومدولاتوری برای کاهش نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی در بیمارانی که مبتلا به آسم شدید هستند و درمان با کورتیکواستروئید اثرات جانبی زیادی برای آنها دارد، به کار گرفته شده اند. متوتروکسات، سیکلوسپورین، آزاتیوپرین، طلا، گاماگلوبولین داخل وریدی، همگی به عنوان درمان های بدون استروئید به کار گرفته شده اند ولی هیچ کدام از این درمان ها اثربخشی طولانی مدت ندارند و هر کدام از آنها هم با ریسک بالایی از اثرات جانبی می باشد.
2-4-11 آنتی- .IGE
امالیزوماب12 یک آنتی بادی بلوک کننده است که چرخه IgE را بدون باندشدن به IgE متصل به سلول خنثی می کند؛ به این معنی که واکنش های وابسته به IgE را خنثی می نماید. نشان داده شده که این درمان دفعات تشدید را در بیماران مبتلا به آسم وخیم کاهش می دهد و می تواند کنترل آسم را تقویت کند. در هر حال، این درمان بسیار گران است و فقط برای بیمارانی مناسب است که به دقت انتخاب شده اند و با دوز حداکثر درمان های استنشاقی کنترل نمی شوند و IgE در گردش در یک محدوده خاص – دارند. بیماران باید به مدت 4-3 ماه تحت این درمان قرار بگیرند تا اثر بخشی درمان نشان داده شود. امالیزوماب معمولاً هر 2 تا 4 هفته یک بار، به صورت تزریق زیرجلدی تجویز می شود و به نظر می رسد که آثار جانبی چشمگیری نداشته باشد.
2-4-12 ایمونوتراپی
نوع خاصی از ایمونوتراپی که با استفاده از تزریق عصاره های گرده های گیاهی و یا مایت گرد و غبار انجام می شود، اثربخشی زیادی در کنترل آسم نداشته و ممکن است منجر به آنافیلاکسی شود. اثرات جانبی در استفاده زیرزبانی از دارو کاهش می یابد. این شیوه در اغلب برنامه های درمانی آسم پیشنهاد نمی شود، چرا که شواهد بالینی زیادی برای تأیید اثربخشی آن وجود ندارد.
2-4-13 درمان های آلترناتیو
درمان های غیردارویی نظیر هیپنوز13 ، طب سوزنی، کایروپراکسی14 ، کنترل تنفس، یوگا، اسپلئوتراپی15 ، ممکن است برای بعضی از بیماران محبوب باشد.
در هر حال،

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   منبع پایان نامه درموردبازرگانان، طلاق، حمل و نقل
دسته‌ها: No category

دیدگاهتان را بنویسید